دیس پپسی یکی از علل رایج مراجعة بیماران به درمانگاههای عمومی بوده و برای آن اتیولوژیهای مختلفی درنظر گرفته می شود دیس پپسی به طور کلی به دو گروه بدون زخم و با زخم تقسیم می شود که یکی از اتیولوژیهای مطرح در نوع بدون زخم اختلالات روانی است و بدلیل افزایش این اختلالات در سطح جوامع بر آن شدیم که به بررسی ارتباط این دو بپردازیم

چکیده:

دیس پپسی یکی از علل رایج مراجعة بیماران به درمانگاههای عمومی بوده و برای آن اتیولوژیهای مختلفی درنظر گرفته می شود. دیس پپسی به طور کلی به دو گروه بدون زخم و با زخم تقسیم می شود که یکی از اتیولوژیهای مطرح در نوع بدون زخم اختلالات روانی است و بدلیل افزایش این اختلالات در سطح جوامع بر آن شدیم که به بررسی ارتباط این دو بپردازیم.

روش تحقیق

106 بیمار که به علایم دیس پپسی به درمانگاه مراجعه و در مراحل اولیه و در مراحل اولیه علت خاصی برای آنها یافت نشد، انتخاب شدند و برای این بیماران جهت بررسی بیشتر آندوسکوپی انجام شد. سپس این بیماران به دو گروه Case که در نتیجه آندوسکوپی منفی و گروه Control که در آنها نتیجه آندوسکوپی مثبت بود تقسیم و Beck"s Score بعنوان شاخص افسردگی در این دو گروه سنجیده شد.

نتیجه

بررسی آماری نشان دادند که اختلاف معنی داری از نظر Beck"s Score در گروه Case نسبت به گروه کنترل وجود نداشت که این به نفع رد فرضیه دخالت افسردگی در ایجاد علائم دیس پپسی در بیماران آندوسکوپی منفی است.

فهرست

عنوان	صفحه
فصل یکم
مقدمه پژوهش و بیان مسئله	8
اهمیت مسئله پژوهش	11
اهداف پژوهش	18
فرضیه یا سئوالات پژوهش	18
تعریف واژگان	18
فصل دوم
بازنگری منابع و مطالعات چاپ شده	21
فصل سوم:
روش اجرای پژوهش	26
تعریف جامعه پژوهش	26
تعداد نمونه، روش نمونه گیری، معیارهای انتخاب نمونه	26
نوع پژوهش و روش انجام کار	26
ابزارهای بکارگیری	27
روش های تجزیه و تحلیل داده ها	27
رعایت نکات اخلاقی	27
فصل چهارم:
نتایج	30
جداول	31
فصل پنجم:
بحث و تفسیر و نتیجه گیری نهایی	37
محدودیت و پیشنهادها	40
بخش ضمایم:
فهرست منابع	43
پرسشنامه	46
چکیده انگلیسی	53

مقدمه

دیس پپسی عنوانی برای نامگذاری مجموعه ای از علایم و نشانه های غیراختصاصی گوارشی است علایمی که اغلب، موجبات ناراحتی طولانی بیماران را فراهم می آورند. دیس پپسی یک سندروم است، به این معنی که دربرگیرنده تعدادی از علایم و نشانه های گوارشی است، بدون اینکه بر تشخیص خاصی دلالت کند. یافتن مکانیسمی که توجیه کننده بروز علایم دیس پپسی باشد نیاز به بررسی بیمار و اغلب انجام آزمونهای پاراکلینیکی دارد.

مواردی وجود دارند که در آنها هیچ کدام از مطالعات بالینی و پاراکیلینیکی، منجر به کشف یک مکانیسم شناخته شده که پیدایش علایم را توجیه نماید نمی شوند. در این موارد از اصطلاح دیس پپسی عملکردی functional dyspepsia استفاده می شود.

اساساً اختلالات عملکردی (Functional) در برابر بیماریهای ارگانیک (Organic) قرار می گیرند. به طور کلی دیس پپسی به دو نوع عمده 1) با زخم 2) بدون زخم تقسیم می شود.

نوع بدون زخم آن بیمارانی هستند که دارای سمپتوم های دیس پپسی هستند. بدون آنکه شواهدی از بیماریهای عضوی توجیه گر آن یافت شود (20/19) شایعترین بیماریهای عضوی که منجر به دیس پپسی می گردند زخمهای پپتیک معده و اثنی عشر، رفلاکس معدی، مروی، سرطان معده، گاستروپازی، سنگ صفراوی می باشند (21)

دیس پپسی از شایعترین شکایات بیماران مراجعه کننده در درمانگاههای گوارش بوده و میزان بالایی از مشاوره های مربوط به این بیماری است (21) این بیماری دامن‌گیر متجاوز از یک چهارم جمعیت عمومی جهان است و یکی از علل شایع مشورتهای پزشکی می باشد و دربرگیرندة 5 درصد ویزیت بیماران در مطب ها و 70-40 درصد شکایات گوارشی آنان در درمانگاههای عمومی است (22) از آنجا که هزینه بررسی و درمان بیماران مبتلا به دیس پپسی قابل توجه است و در مطالعات انجام شده هزینه متوسط بالغ بر یک میلیون دلار بدون محاسبات هزینه آندوسکوپی بر جامعه تحمیل می شود (22) از طرف دیگر این علایم کارایی بیماران را کاهش قابل ملاحظه‌ای می دهد، نیاز توجه به آن و یافتن راه حل مناسب براساس اتیولوژیهای ایجادکننده بر همگان مشهود است.

در بسیاری از بیماریهای عملکردی تأثیر اختلالات روانی همزمان، اثبات شده یا قویاً مورد شک قرار گرفته است. از طرفی با پیشرفت های قرن حاضر و افزایش استرسهای اجتماعی و قرار گرفتن اختلالات خلقی و به طور مشخصی افسردگی در رأس هرم کاهش امید به زندگی life expectaicy با در نظر گرفتن این واقعیت که بسیاری از اختلالات روانی خود را به صورت جسمی نشان می دهند لزوم دانستن نقش این اختلالات در بروز دیس پپسی مشخص بوده می توان بار اقتصادی زیادی از دوش جامعه بردارد.

با کشف مدیاتورهای شیمیایی گوناگون در بافتها و ارگانهای مختلف بدن و مشخص شدن نقش آنها در واکنش های زیستی، پنجره ای جدید برای نگریستن به رخدادهای مختلف سوماتیک، از ورای دنیای عظیم و متنوع روانپزشکی گشوده شده است. در واقع با نگاه به مدیاتورهای مشترک بین دستگاه عصبی و سایر ارگانها و تغییرات شناخته شده سطوح این مدیاتورها در جریان بیماریهای روانی، می توان مکانیسمهایی را برای بیان چگونگی پیدایش بیماریهای روان تنی (Psychimetic) یا عملکردی (Functional) تصور کرد. به این ترتیب، تعریف بیماریهای عملکردی به عنوان اختلالات بدون عامل اتیولوژیک چندان صحیح نخواهد بود. بلکه باید مکانیسم‌های درونزای را درنظر داشت که مستقیماً، یا با واسطه به تأثیر فعالیتهای روانی بر اندامها و ارگانهای مختلف بدن اعمال اثر می نمایند.

در این مطالعه، دیس پپسی برای بررسی ارتباط بین اختلالات روانی و سوماتیک انتخاب شده است. در نوع عملکردی این بیماری، نقش افسردگی شناخته شده است. سعی بر این بوده که علاوه بر تحقیق وجود ارتباطی از این دست در بیماران مورد مطالعه، تأثیر عوامل مداخله گر دیگر نیز درنظر گرفته شده، مقایسه ای نیز بین شیوه افسردگی در دیس پپسی عملکردی و نوع ارگانیک به عمل آید. اساساً در این پژوهش سؤال این است که آیا میزان افسردگی در کسانی که دیس پپسی عملکردی دارند تفاوتی با کسانی که دیس پپسی ارگانیک دانرد می کند یا خیر؟ و به همین دلیل به بررسی شیوع افسردگی در دو گروه مبتلا به دیس پپسی و دیس پپسی عملکردی پرداخته شده است.

 

بیان مسأله

دیس پپسی (Dyspepsia)

دیس پپسی یک نشانگان گوارشی است که با ترکیبی از درد شکمی و شکایاتی غیر از درد مشخص می شود. درد عموماً در بخش مرکزی قسمت فوقانی شکم لوکالیزه می شود و ماهیت آن با درد ناشی از سایر سندرومهای گوارشی نظیر بیماری رفلاکس معده – مروی (GERD) و سندروم روده تحریک پذیر (IBS) متفاوت است (1).

تعریف دیگری که برای دیس پپسی مطرح است تعریفی است که Barbara etal از آن استفاده کرده اند و بدین صورت است که علایم دوره‌ای یا پایدار شکمی، معمولاً در ارتباط با غذاخوردن، که بیماران یا پزشکان معتقدند که به علت ناراحتی در قسمت برگزیمال دستگاه گوارش ایجاد شده است اصطلاح دیس پپسی عملکردی ممکنست برای بیمارانی به کار رود که این نوع از علایم را نشان می دهند و هیچ پروسه بیماری قابل توجهی در آنها شناخته نشده است (23).

این ستدروم دارای میزان شیوعی برابر با 50 درصد در جمعیت عمومی است و می تواند در نتیجه بیماریهای ارگانیک، سیستمیک و متابولیک متعددی به وجود آید، ولی در اغلب مواقع زمینه ای که توجیه کننده ایجاد بیماری باشد، حتی پس از ارزیابی های دقیق و گسترده مشخص نمی شود در چنین مواقعی از عنوان دیس پپسی عملکردی (Functional Dyspepsia) استفاده می شود (2 و 1).

در این بیماری آنچه بیمار را آزار می دهد علاوه بر درک ماهیت آن عنوان شد، مسائلی نظیر نفخ، تهوع، سیری زودرس، احساس پری شکم، بلی اشتهایی، سوزش سردل و اروغ زدن هستند که می توانند با یا بدون ارتباط با صرف غذا باشند (1).

مکانیسم هایی که در حال حاضر برای توجیه Functional Dyspepsia درنظر گرفته می شوند به سه دسته تقسیم می شوند (a التهاب مخاط دستگاه گوارش (b حساسیت بیش از حد (Hypersensitivity) و اختلالات حرکتی دستگاه گوارش (Dysmatility) (3 و 1).

در هر حال تنوع نشانه ها و علائم، مطرح کننده وجود مکانیسم های متعدد پاتولوژیک زمینه ای در دیس پپسی عملکردی است بر اساس مکانیسم های احتمالی زمینه ای، دیس پپسی به دو زیرگروه تقسیم می شود که این دو زیرگروه در مطالعات و گزارشهای مختلف با نامهای متفاوتی عنوان شده اند، ولی در همة آنها اساس تئوری بر اساس تقسیم بندی تقریباً یکسان است این دو زیرگروه عبارتند از: دیس پپسی بدون زخم و دیس پپسی همراه با زخم.

دیس پپسی بدون زخم با نامهای عملکردی (Functional)، ایدیوپاتیک، essential و دیس پپسی اولیه نیز معرفی شده است.

دیس پپسی همراه زخم با عناوینی چون دیس پپسی دارای علت مشخص و دیس پپسی ثانویه مترادف است (6 و 5 و 4 و 1).

انواع دیس پپسی

1) دیس پپسی ثانویه

در 40 درصد از بیماران مبتلا به دیس پپسی می توان یک علت ارگانیک برای توجیه علائم پیدا کرد در این حالت دیس پپسی از نوع ثانویه و دیس پپسی دارای علت مشخص نامیده می شود. (5)

شایعترین بیماریهای ارگانیک که منجر به دیس پپسی می شوند عبارتند از, اولسرپپتیک (در معده یا اثنی عشر) بیماری رفلاکس معده – مری (GERD)، کانسر معده، گاستروپارزی، کوله لیتیازیس، پانکراتیت حاد یا مزمن، بیماریهای که منجر به سوء جذب می شوند، انگلهای روده ای، ضایعات ایسکیمیک روده ای و سرطانهای شکمی خصوصاً پانکراس (4).

2)دیس پپسی عملکردی

در حدود 60 درصد از مبتلایان به دیس پپسی، ارزیابیهای متعدد، به کشف عامل توجیه کننده علایم بیمار نمی انجامد. در چنین مواردی، دیس پپسی عملکردی، ایدیوپاتیک، اویله یا بدون زخم می نامند (6 و 1). این نوع دیس پپسی به صورت وجود درد و احساس ناراحتی مزمن برای حداقل یک ماه تعریف می شود ناراحتی های شکمی می توانند سیری زودرس، نفخ شکمی بعد از صرف غذا و تهوع، استفراغ و سایر علایم غیراختصاصی باشند. شکایت باید در دوره‌های زمانی قابل توجهی وجود داشته باشند، بدون اینکه شواهد بالینی و پاراکلینیکی اعم از آزمایشات بیوشیمی، اندوسکوپی، سونوگرافی و غیره منجر به بافته شدن یک بیماری ارگانیک توجیه کننده علایم شوند. البته، حتی با درنظرگرفتن این خصوصیات، هوز هم بین شکایات مربوط به دیس پپسی و علایم و نشانه های سندروم روده تحریک پذیر همپوشانی و تداخل وجود دارد. (7)

دیس پپسی بدون زخم خود به چهار دسته تقسیم می‌شوند این چهار دسته عبارتند از: دیس پپسی زخم مانند (ulcer like)، رفلاکس مانند (Reflux like)، اختلال حرکتی مانند (Dysmotility like) و نوع غیراختصاصی (5).

این تقسیم بندی بر اساس شکایت عمدة بیمار است به این صورت که در نوع زخم مانند شکایت اصلی بیمار، درد اپی گاستر است شکایتی که به طور عمده در بیماری اولسرپپتیک هم وجود دارد.

دیس پپسی رفلاکس مانند، با سوزش سر دل (Huitvuros)، رگورژیتاسیون محتویات معده در داخل مری، و یا هر دو، بدون وجود شواهد آندوسکوپیک واضح به نفع وجود مخاط بارت یا ازوفاژیت مشخص می شود. در دیس پپسی اختلال حرکتی مانند (Dxysmotulity)، تهوع و استفراغ، سیری زودرس، نفخ و احساس سنگینی شکم شکایت غالب است.

در صورتی که بیمار مشخصات هیچ یک از گروههای فوق را نداشته باشد یا بیمار ترکیبی از علایم فوق را دارا باشد دیس پپسی از نوع غیراختصاصی (Non Specific) است. (7 و 5)

بین 40 تا 80 درصد از بیماران ممکن است شکایاتی را داشته باشند که به دو زیرمجموعه یا حتی بیشتر تعلق دارند به علاوه، شکایات، با گذشت زمان تغییر می کنند.

البته لازم به ذکر است که بر طبق آزمونهای انجام شده فقط وجود یا عدم وجود یک علامت یا مجموعه ای از علایم دیس پپسی کمکی به تقسیم بندی بیماران بر اساس تابلوی پاتوفیزیولوژیکی آنها نمی کند درحالیکه جنس مونث، وزن کم بدون و پری متوسط تا شدید سر دل بعد از غذا یا استفراغ بعد از غذا نشانه های احتمالی gostic Motor abnamalties هستند (179.

پاتوژنزدیس پپسی

فرضیه های متعددی برای توجیه بروز علایم و نشانه های دیس پپسی بدون زخم عنوان شده که مهمترین آنها ذکر می شوند. برطبق یک فرضیه، افزایش سطوح ترشح اسید معده یا افزایش اسید معده یا افزایش حساسیت به اسید و یا هر دو مکانیسم عامل ایجاد شکایت مربوط به دیس پپسی می باشند (3). فرضیه اختلال حرکتی، این پیشنهاد را مطرح می سازد که اختلالات حرکتی دستگاه گوارش فوقانی نظیر، رفلکس معده – مری (GERD)، گاستروپارزی، اختلالات حرکتی روده کوچک یا دیس کنزی صفراوی سبب بروز علایم و شکایات دیس پپسی می شوند، اختالالات حرکتی معده، به وسیله مطالعات سینتوگرافی تخلیه معده، الکتروگاستروگرافی و مانومتری آنترودئودنال در 25 تا 60 درصد از بیماران مبتلا به دیس پپسی بدون زخم ثابت شده است (6 و 5 و 3).

گاستریت ناشی از ویروس، التهابات عفونی ناشی از هلیکوباکترپیلوری و «عدم تحمل غذایی» که بر اثرات آلرژیک یا پاسخ های ترشحی وابسته به مواد غذایی خاصی تکیه می کند، از دیگر فرضیه های مطرح شده هستند (8).

آنچه اهمیت دارد، توجه این موضوع است که تغییرات سطوح ترشح اسید، یا اختلالات حرکتی، ممکنست ثانویه به عامل اتیولوژیک دیگری باشند. به بیان دیگر، باید این احتمال را در نظر داشت که اختلالات مذکور، در سیر بیماری پدید آیند و معلول عامل اتیولوژیک باشند نه اینکه عامل ایجاد بیماری.

فرضیة تشدید گیرنده های احشایی، بر اساس این باور است که شکایات دیس پپسی به علت افزایش پاسخ به تحریکات فیزیکی نظیر فشار ناشی از دیستانسیون و تحریکات روانی می باشد (5).

بالاخره فرضیه روانی، بر اثرات اختلالات روانی در بروز شکایات گوارشی تکیه می‌کند و افسردگی و اضطراب یا اختلالات سایکوسوماتیک را منشاء اولیه بیماری می دانند (5 و 1).

گزارش شده است که بیماران مبتلا به دیس پپسی عملکردی بیشتر دچار اضطراب neurotucisme و افسردگی نسبت به جامعه سالم هستند توانایی این افراد برای مطابقت با عوامل استرس زا ممکنست ناکامل بوده و راهی که برای کنار آمدن با عوامل استرس زا انتخاب می کنند ممکن است بر علایم آنها تأثیر بگذارد (23).

اعتقاد به فشار روانی دیس پپسی تا آنجا پیش رفته است که برخی از صاحب نظران دیس پپسی بدون زخم را، دیس پپسی عصبی (Nerrous Dyspepsia) نامیده اند (10).

در مطالعاتی که در این زمینه صورت گرفته، اختلالات روانی از قبیل اضطراب و افسردگی در مبتلایان به دیس پپسی نسبت به افراد سالم به نسبت بیشتری وجود داشته است و این حالت، مستقل از وجود شکایت بوده است هرچند ذکر شده که این ارتباط از نظر بالینی ممکن است چندان معنی دار نباشد (10)

 

درمان دیس پپسی

در مورد درمان دیس پپسی عملکردی یا بدون زخم، اختلاف نظر فراوانی وجود دارد اطلاعات متنوع و بعضی اوقات متناقضی در بارة درمان بیماران مبتلا به دیس پپسی بدون زخم یافت می شود درمان مبتنی بر اصول پاتوفیزیولوژیک و مکانیسم پاتوژتو بیماری است. درمانهایی پیشنهاد شده اند که هر یک بر اساس یکی از تئوریهای پاتوژنز، شکل گرفته است.

با توجه به تنوع و عدم قطعیت این تئوریها درمانها هم متعدد و در عین حال فاقد پشتوانه مستحکم هستند. به طور کلی بررسی های درمانی وسیعی انجام گردید که شامل داروهای ضد ترشحی، داروهای پروکنتیک و ریشه کنی هایکوباکترپیلوری است.

به همه بیماران توصیه می شود از ریسک فاکتورهای اولسرپپتیک ازجمله مصرف داروهای NSAID، مصرف سواد محرک مانند کافئین و مصرف سیگار پرهیز کنند. در برخی مطالعات، عنوان شده است که دوزهای بالاتر از داروهای کاهنده اسید معده اثرات مثبتی دارد ولی داروهای پروکینتبک Prokinetic، آنتی اسیدها و بلوکرهای گیرندة (H₂Blockers)H₂، به میزان کمی، نسبت به پلاسبو موثر بوده اند. داروهای روان درمانی به ویژه ضد افسردگی های 3 حلقه ای در کاهش شکایات ناشی از ذیس پپسی، موثر ارزیابی شده اند. برای این منظور داروهای SSRI (مهارکننده بازجذب سروتونین) و داروهای ضد اضطراب نیز بکار رفته اند.

درمانهای روانشناختی (Pshckological Treatment) از قبیل Biofeed – back و Stress management و Interpersonal psychetherapy و Cognitive Therapy نیز در دیس پپسی عملکردی مؤثر بوده اند (11 و 9).

اهداف

هدف اصلی از انجام این مطالعه بررسی فراوانی افسردگی در بیماران مبتلا به دیس پپسی مراجعه کننده به درمانگاه گوارش بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) طی 3 ماهه دوم سال 1383 می باشد .

اهداف فرعی

1)‌تعیین فراوانی افسردگی در بیماران مبتلا به دبس پپسی به تفکیک یافته های آندوسکوپی

2)تعیین فراوانی افسردگی در بیماران مبتلا به دیس پپسی به تفکیک جنس

3) تعیین فراوانی افسردگی در بیماران مبتلا به دبس پپسی به تفکیک سن

تعاریف به کار رفته در این پژوهش

افسردگی :برای سنجش میزان افسردگی در بیماران مورد مطالعه از فرم Becks Depression Inventory که استاندارد شده با جامعه ایران بود استفاده شد. (ضمیمه دو)‌و در این پژوهش score>8 را مثبت و score<18 را منفی فرض کردیم (26) ولی شدت افسردگی در نظر گرفته نشده است .

- علایم دیس پپسی :در این پژوهش از یک فرم دموگرافیک (ضمیه 1)استفاده شد که در آن شش علامت عمده دیس پپسی (دل درد.ترش کردن – آروغ زدن – احساس پرسردل)(18) از بیماران سئوال شده و یک سئوال باز جهت بیان مشکلات دیگر نیز مطرح شده بود .

- یافته های آندوسکوپی مثبت :شامل اولسریپتیک – ازوفاژیت – هیاتال هرنیا – ضایعه تومورال و گاستریت بود .

انواع متغیرهای مورد مطالعه

1)جنس

2) سن

3) یافته های مثبت آندوسکپی

4)یافته های منفی آندوسکوپی

5) افسردگی

 

بزنگری منابع موجود و مطالعات چاپ شده

Review of Literature

 

بازنگری منابع موجود و مطالعات چاپ شده

Pam xiaoping (2000) و همکاران طی مطالعه ای به بررسی فاکتورهای روانی در شکل گیری و درمان دیس پپسی عملکردی پرداخته اند گروه مورد مطالعه شامل 24 نفر بیمار سرپایی و بستری (بین 77-16 ساله با میانگین سنی 02/1565/47 سال) و شامل 14 نفر زن و 15 نفر مرد بود که شکایت اصلی آنها دیس پپسی بود در 18 مورد از آنها با آندوسکوپی شواهدی دال بر گاستریت کشف شد و 6 نفر باقیمانده پاتولوژی خاصی نداشتند تمام24 بیمار مبتلا به FD قبلاً تحت درمان با داروهای آنتی اسید، آنتی کلنیژیک ها، پروکینیتکها و رژیم غذایی برای مدتی بین 6 ماه تا 6 سال قرار گرفته بودند و هیچ بهبودی قابل توجهی نداشتند 24 داوطلب سالم به طور اتفاقی انتخاب شدند (بین 57-18 ساله با میانگین سنی 76/164533 سال 10 زن و 14 مرد مرد) و گروه کنترل را تشکیل دادند از تمام افراد مورد مطالعه HRSD و HAS و SCl-90 طی مصاحبات گرفته شد 13 بیمار تحت درمان با Paroxetin برای 8 هفته و 11 بیمار تحت درمان با فلوکستین برای 8 هفته قرار گرفتند و روان درمانی بیشتر به صورت شناختی رفتاری (Cognitive-behaviaral) انجام شد و تشویق شدند که بدون توجه به علائم گوارش خود به زندگی نرمال بازگرداند.

قبل از درمان تفاوت فاحشی از نظر Score در HESD و HAS بین گروه مورد و گروه شاهد وجود داشت و نتایج قبل از درمان نشان داد که به طور معمول افسردگی و اضطراب. بیشتر اضطراب در بیماران مبتلا به FD یافت می‌شود بعد از 8 هفته در سال تمام 24 بیمار مبتلا به FD بهبود قابل ملاحظه یا در علایم گوارشی پیدا کردند به این ترتیب محققین نتیجه گرفتند که فاکتورهای روانی در اتیولوژی دیس پیسی عملکردی نقش عمده ای ایفا می نمایند و آنتی دپرسان‌ها در درمان بیماران مؤثرند (12).